Objektive Verfahren / Subjektive Verfahren

Objektive Verfahren

Vorwiegend im Rahmen von wissenschaftlichen Untersuchungen werden objektive Verfahren zur Erkennung von Angst eingesetzt. Hierzu gehört auch die Bestimmung von biochemischen Indikatoren. Diese wurden vor allem deshalb untersucht, weil einige Pharmaka einen anxiolytischen Effekt zeigten. So konnte Giannini (1983) bei Patienten mit Panikattacken einen erhöhten Serotoninspiegel im Blut nachweisen. Seine Untersuchungen basierten auf dem Wissen, dass Benzodiazepine einen zentralen Effekt auf das inhibitorische GABA-System zeigen, wodurch die zentrale Wirksamkeit des Serotonins gehemmt wird.

Durch Aktivierung des Sympatikus in Stress und Angstsituationen, kann der Anstieg der Blutkonzentration von Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin ein Hinweis für eine Angstreaktion sein. Diese Substanzen sind allerdings angstunspezifische Indikatoren, da ein Konzentrationsanstieg beispielsweise auch im Zusammenhang mit Depressionen verzeichnet wurde (Müller 1986). In den meisten Lokalanästhetika, die in der Zahnheilkunde verwendet werden, sind ebenfalls Epinephrin und Norepinephrin als Zusätze vorhanden, so das nach der Anästhesie ein Konzentrationsanstieg im Blut nachzuweisen ist (Knoll-Köhler 1988).

Für zentralnervösen Indikatoren wie dem Elektroencephalogramm fehlen Untersuchungen, die gleichzeitig subjektiv-verbale Angstindikatoren erfassen, um Zusammenhänge zwischen diesen beiden Ebenen nachzuweisen. Darüber hinaus ist die Anwendung dieser Verfahren für die zahnärztliche Praxis aufgrund des materiellen Aufwandes ohne Relevanz.

Den sensibelsten physiologischen Indikator zur Erfassung von Anspannung, Stress und Angst stellt die Pulsrate dar. Ein Ansteigen der Pulsrate kann durch den eigentlichen Angst auslösenden Stimulus, d.h. durch die Konfrontation mit dem Angst erregenden Objekt oder der Situation (in vivo Konfrontation, Sartory 1977), durch bildliche Darstellung des Reizes (Sartory 1986) oder durch bloße Vorstellung des Reizes (in sensu Konfrontation, Lang 1970) nachgewiesen werden. Die Pulsratenbeschleunigung korreliert sehr hoch mit der subjektiv eingeschätzten Angst auf einem „Angstthermometer“ (r=0.82, Sartory 1990). Sie eignet sich damit gut zur Messung der Veränderung der Angst und ist vor allem ein Parameter, mit dem verschiedene Interventionen auf ihren anxiolytischen Erfolg überprüft werden können.

Weitere objektive Verfahren stellen z. B. die Veränderung der Muskelaktivität als Angstindikator (Hare und Blevings 1975) und auch die Bestimmung des Palmar-Sweat-Index, mit dem die Aktivität der Schweißdrüsen in der Handinnenfläche gemessen wird, dar (Kleinknecht und Bernstein 1978). Dhom-Frerking und Sergl (1989)konnten nachweisen, dass zwischen den erhobenen graphomotorischen Daten (Schriftbild) und anderen peripheren physiologischen Daten, wie Puls und Schweißsekretion, ein deutlicher Zusammenhang besteht. Ein Vergleich der erhobenen Parameter zwischen Antizipationsphase und Konfrontation mit dem Stimulus Zahnbehandlung zeigten bei über 75 % der Versuchspersonen zum Zeitpunkt der Konfrontation eine reduzierte Flächenausdehnung des gesamten Schriftbildes und eine geringere Schriftgröße.


Will man die Angst vor einer Zahnbehandlung praxisrelevant erfassen, um die Therapieplanung auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten einzustellen, sind die bisher aufgeführten Angstindikatoren jedoch nicht praktikabel, da sie - sehr unspezifisch sind und meistens eine zur Beurteilung nötige individuelle Ausgangsgröße (Baseline) fehlt, - ihr Erfassungsaufwand für die zahnärztliche Praxis zu groß ist und - erst in der Konfrontation mit dem Angst auslösenden Stimulus als Indikator herangezogen werden können. Aus diesem Grund werden im Rahmen der Patientenversorgung meistens objektivierbare Verhaltensbeurteilungen oder subjektiv-verbale Verfahren zur Erhebung der Zahnbehandlungsangst eingesetzt. Bei der Einschätzung der Zahnbehandlungsangst kindlicher oder geistig behinderter Patienten kann die Einschätzung des Verhaltens mittels standardisierter Klassifikationen von Nutzen sein. Eine häufig eingesetzte Verhaltensbeurteilung stellt die Klassifikation nach Frankl (1962) dar:

Tabelle 2: Verhaltensbeurteilung zur Erfassung der Zahnbehandlungsangst nach Frankl (1962)

1. stark negativ:	Verweigerung der Behandlung, nach eigenen Aussagen extreme Angst, sehr nervös, Inspektion der Mundhöhle lässt der Patient nur ungern über sich ergehen.
2. geringfügig negativ:	geringe Ablehnung, geringe bzw. mittlere Angst, nervös, Inspektion ohne Probleme möglich.
3. geringfügig positiv:	vorsichtige Akzeptanz der Behandlung, Fragen oder Verzögerungstaktik, mittlere Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt
4. stark positiv:	gutes Verhältnis zum Zahnarzt, keine Zeichen von Angst, Interesse an der Behandlung und angemessener, verbaler Kontakt

Gerade die Angsterkrankung lässt sich häufig aufgrund von Verhaltensbeobachtungen von der normalen, nicht pathologischen Angst abgrenzen. Wardle (1982) konnte zeigen, dass Patienten, die in den letzten Jahren nicht regelmäßig beim Zahnarzt waren, über größere Angst berichteten als diejenigen, die regelmäßig den Zahnarzt aufgesucht hatten. Somit kann auch die Frage nach dem Vermeidungsverhalten ein Hinweis für das Vorliegen einer Angststörung geben. Slovin (1997)definierte sogar die Phobie als die Summe aus großer Angst und Vermeidung der Zahnbehandlung. Demnach kann auch eine hohe Anzahl nicht eingehaltener Behandlungstermine ein wichtiger Hinweis für das Vorliegen einer Zahnbehandlungsphobie sein (Ingersoll 1987).

Diese Hinweise können von entscheidender Bedeutung bei der diagnostischen Abgrenzung zwischen normaler Angst und Angsterkrankung sein, da einige Patienten sich ihre Angsterkrankung nicht anmerken lassen wollen. Dementsprechend ist es nicht überraschend, dass in einer Verhaltensuntersuchung von Kleinknecht und Bernstein (1978) nachgewiesen werden konnte, dass sich das Verhalten von hoch ängstlichen Erwachsenen im Behandlungsstuhl nicht von dem weniger ängstlicher Patienten unterscheidet. Unterschiede hingegen ergaben sich im Wartebereich, wenn sich die Patienten unbeobachtet fühlten. Ängstliche Probanden zeigten hier mehr Bewegungen und Aktivität als weniger ängstliche. Als Grund für das Verhalten der Patienten wurde die soziale Kontrolle im Behandlungszimmer durch Helferin und Zahnarzt angeführt. Die Beeinflussung des eigenen Verhaltens des Patienten mit dem Wunsch, im Zahnbehandlungsstuhl sozial erwünscht zu agieren, führt häufig zu einer Fehleinschätzung der wirklich vorhandenen Angst.

Subjektive Verfahren
Es besteht Einigkeit darüber, dass die Erfassung der Angst erwachsener Patienten vor und in der zahnärztlichen Situation am besten über Selbstbeurteilungsverfahren erfolgen sollte, da die Validität und die Reliabiltät von Fragebögen sehr hoch ist (Corah 1969, Ingersoll 1987).

Verschiedene Untersuchungen belegen allerdings, dass die Frage nach der Zahnbehandlungsangst gerade von Männern nicht ehrlich beantwortet wird, weil sie sich ihrer schämen. Entsprechend ihrer sozialen Rolle neigen Personen in Untersuchungen subjektiver-verbaler Angstindikatoren dazu, eine sozial erwünschte Antwort zu geben, was dazu führen kann, dass der Behandler die Angst seines Gegenübers unterschätzt (Glanzmann 1989).

Ein weiteres Problem der subjektiven Psychometrie besteht in der Tendenz der Befragten zur Aquieszenz, der Neigung auf unterschiedliche Fragen grundsätzlich zustimmend zu antworten. Es ist daher wichtig, wie z.B. beim State Trait Anxiety Inventory (Spielberger 1972), die gleiche Anzahl von Fragen in Richtung Angst oder Anspannung wie in Richtung Wohlbefinden und Entspannung zu stellen. Dieser STAI von Spielberger stellt einen der wenigen Angstfragebögen dar, der auch in der deutschen Version standardisiert und überprüft wurde (Laux, Glanzmann und Spielberger 1981). Er wird zur Erfassung von zwei durch Spielberger et al. (1972) unterschiedlich definierte Angstformen eingesetzt. Dementsprechend besteht dieser Fragebogen aus zwei getrennt auszuwertenden Anteilen: Einem Fragebogen zur Erfassung der sich kurzfristig ändernden Zustandsangst (State anxiety) und einem Bogen zur Erhebung der überdauernden Eigenschaftsangst (Trait anxiety), die als relativ stabile Persönlichkeitseigenschaft definiert ist. Letztere geht mit der Disposition einher, eine Vielzahl von Situationen als Angst auslösend zu erleben. In der Zahnmedizin wird vor allem der State anxiety Fragebogen verwendet, weil mit seiner Hilfe vor allem die Zustandsangst in einer bestimmten Situation und auch die Veränderung des Angstausmaßes nach verschiedenen Interventionen erfasst werden kann.

Die in der Zahnmedizin jedoch am häufigsten eingesetzte Angstskala stellt die Dental anxiety scale nach Corah (DAS, Corah,1969) dar. Sie besteht aus nur vier Fragen, mit denen der Patient gebeten wird, sich in Situationen zu versetzen und anzugeben, wie ängstlich er sich bei der Vorstellung der Situation fühlt. Pro Frage sind fünf verschiedene Angstausprägungen möglich. Errechnet wird ein Gesamtscore der entsprechend des Angstmaßes von 4-20 Zählern reicht. Die befragten Patienten können so in drei Gruppen von wenig ängstlich (< 13), mittelmäßig ängstlich (13-14) und hoch ängstlich unterteilt werden. Auch dieser Fragebogen wurde zwar ins Deutsche übersetzt, es liegen jedoch keine Untersuchungen zur Reliabilität und Validität dieser übersetzten Angstscala vor. Darüber hinaus enthält der Fragebogen keine Informationen, wovor sich der Patient am meisten fürchtet. Aus eigener Erfahrung ist es durchaus möglich, dass der eine Patient aufgrund schlechter Erfahrungen nur Angst vor der Entfernung von Zahnstein, der andere nur Angst vor der Anästhesie hat. Diese Information ist jedoch für die Therapieplanung sehr wichtig.

Aus diesem Grund entwickelte unsere Arbeitsgruppe einen neuen Fragebogen, der auf der Dental anxiety scale von Corah aufbaut und darüber hinaus sechs verschiedene Behandlungssituationen enthält, die aus der Angsthierarchie einer Untersuchung von Gale (1971) übernommen wurden und die am meisten angstauslösenden Situationen bei der Patientenbehandlung darstellen

Der neue hierarchische Angstfragebogen (HAF) besteht aus 11 Fragen, die jeweils mit fünf verschiedenen Angstausprägungen beantwortet werden können („überhaupt nicht ängstlich“ bis „krank vor Angst“) (Jöhren 1999, StiftungWarentest 1999). Dementsprechend ist ein Score von 11-55 Punkten möglich. Anhand einer Untersuchung an 199 Probanden wurde der Fragebogen validiert und auf seine Reliabilität hin überprüft. Es ergab sich eine hohe Korrelation zur DAS von Corah mit einem Korrelationskoeffizienten von O,88 und eine gute Korrelation zum STAI mit einem Koeffizienten von 0,66.

Entsprechend der DAS können auch mit dem HAF die Patienten in drei unterschiedlich ängstliche Gruppen eingeteilt werden:


Tabelle 3: Einteilung der Patienten entsprechend ihrer Zahnbehandlungsangst mit dem Hierarchischen Angstfragebogen (HAF, Jöhren 1999)

Gruppe 1 (Niedrig ängstlich)	bis 30 Punkte
Gruppe 2 (Mittelmäßig ängstlich)	von 31 bis 38 Punkten
Gruppe 3 (Hoch ängstlich)	über 38 Punkten

Im Rahmen einer Untersuchung unserer Arbeitsgruppe an 91 Patienten, die unter einer Zahnbehandlungsphobie litten, konnte darüber hinaus festgestellt werden, dass ein Angstscore von über 38, gemessen mit der HAF, oder von über 16, gemessen mit der DAS und eine Vermeidung des Zahnarztbesuches in den letzten Jahren einen deutlichen Hinweis für das Vorliegen einer Phobie darstellen. Auch eine fehlende Sanierung und vermehrte Extraktionen in der Vergangenheit (meistens unter Allgemeinanästhesie) können ebenfalls für das Vorliegen einer Angsterkrankung sprechen.

Für das klinische Vorgehen ist es daher sinnvoll, den Patienten bei seiner ersten Vorstellung in der Praxis darüber aufzuklären, dass die normale Zahnbehandlungsangst von einer krankhaften Angst, der Zahnbehandlungsphobie, abzugrenzen ist. Für beide Formen gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, die auch über die zahnärztliche Therapie hinaus beim Umgang mit der Angst helfen können. Gerade bei Patienten mit akuten Schmerzen, die häufig besonders ängstlich sind, ist dieses Vorgehen nützlich, da sie sich oft nur nach langer Überzeugungsarbeit behandeln lassen. Mit einem Informationsblatt wird der Patient gebeten anzugeben, ob er Angst vor der Zahnbehandlung hat oder nicht. Wird diese Frage bejaht, sollte ihm ein Angstfragebogen vorgelegt werden, dessen Informationen die Grundlage für das erste Patientengespräch darstellen.

Die zahnärztliche Diagnostik von normaler Angst und Angsterkrankung (Phobie) basiert also vor allem auf subjektiv verbalen Verfahren, die mit Mundbefunden korreliert werden können. Demzufolge ist gerade die Differentialdiagnostik von Angst und Phobie ein wichtiger Bestandteil der psychologischen Kompetenz und Fähigkeit zur individuellen Patientenführung in der Komplexität von subjektiven und objektiven Befunden. Dieser psychosomatische Zusammenhang spricht auch in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde eine ganz entscheidende Rolle und bestimmt die Compliance von Patienten sowohl hinsichtlich präventiver als auch kurativer Betreuung.

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