Ein Therapeutisches Konzept
P. Jöhren, O. Tarsaev, J. Jackowski, G. Sartory
Die zahnärztliche Therapie von normal und krankhaft ängstlichen Patienten muss von der Forderung bestimmt sein, diese Patienten nach den gleichen zahnärztlichen, therapeutischen Grundsätzen zu behandeln, wie nicht ängstliche Patienten. Abzugrenzen davon ist die kausale anxiolytische Therapie, deren Ziel es ist, den Patienten zur Aufgabe seines Vermeidungsverhaltens zu bewegen und ihm einen Einstieg in eine dauerhafte zahnärztliche Betreuung zu ermöglichen.

Während normal ängstliche Patienten ihren Zahnarzt meistens regelmäßig aufsuchen, gehen Patienten mit einer Angsterkrankung erst dann zum Zahnarzt, wenn der Leidensdruck hinreichend stark ist und eine Behandlung unumgänglich erscheint. Auslöser können sowohl Schmerzen, aber auch Veränderungen im sozialen Kontext (neuer Arbeitsplatz, neuer Lebensgefährte etc.) des Patienten sein. Diese Umstände erschweren häufig eine schmerzfreie Therapie, da bei dem Vorliegen von Entzündungen eine vollständige Schmerzausschaltung mittels Lokalanästhesie nicht gewährleistet ist. Erlebt der Patient im Rahmen dieser Notfallbehandlung Schmerzen, fühlt er sich in seiner Einstellung zur Zahnbehandlung bestätigt und wird sich einer weiteren Therapie nicht unterziehen. Hier zeigt sich das große Dilemma in der Behandlung von Patienten mit einer Angsterkrankung. Die Vermeidung von Schmerzen während der Behandlung stellt daher gerade bei der Behandlung von Angstpatienten eine conditio sine qua non dar.

Viele Autoren haben bereits Empfehlungen gegeben, wie die ersten Behandlungsschritte bei ängstlichen Patienten aufgebaut sein sollten (Ingersoll 1987, Kent und Blinkhorn 1993, Klages 1998, Sergl 1998.). Zwischen normaler und krankhafter Angst wird dabei in der Regel nicht unterschieden. So muss der Patient über die Intensität und die Dauer der zu erwartenden Schmerzen aufgeklärt werden, lässt sich ein Schmerz während der Behandlung voraussichtlich nicht vermeiden. Ein Überraschungsangriff oder die Unwahrheit in Bezug auf die anstehende Therapie werden von allen Angstpatienten als Vertrauensbruch gewertet. Das erforderliche Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient wird so nachhaltig gestört. Hilfsmittel wie Ablenkung (z. B. durch die Belegung der Hörbahn mit Musik) oder die eingeräumte Möglichkeit, die Behandlung jederzeit zu unterbrechen, helfen dem ängstlichen Patienten, negative Gedanken zu verdrängen und sich auf die Zahnbehandlung einzulassen. Ingersoll (1987) berichtet über verschiedene Studien, in denen ängstliche Kinder mit Erfolg durch Hörspielkassetten oder durch Videospiele, die auf die Decke projiziert wurden, von der eigentlichen Behandlung abgelenkt wurden.

Bei Patienten mit einer Zahnbehandlungsphobie reichen diese Empfehlungen in der Regel nicht aus, um die Angststörung zu beseitigen und eine Behandlung durchzuführen. Die meisten dieser Patienten suchen daher die Praxen mit dem Wunsch auf, unter Narkose behandelt zu werden. Nicht immer lässt sich diese Behandlung in Allgemeinanästhesie umgehen. Dennoch werden auch andere Methoden diskutiert, die zur Behandlung von Patienten mit einer Zahnbehandlungsphobie alternativ eingesetzt werden können. Nicht alle dieser Verfahren sind geeignet, die Angst des Patienten abzubauen. Sie können aber hilfreich sein, eine z. B. anstehende Notfalltherapie bei einem Patienten mit einer Angststörung durchzuführen. Auch die Narkose erlaubt zwar die zahnärztliche Behandlung der Phobiker, sie unterstützt diese aber in dem Vermeidungsverhalten und wirkt daher meistens nicht Angst abbauend. Da nicht alle Methoden gleichermaßen in der Lage sind, die Angst zu reduzieren wird hier folgende Einteilung vorgestellt: 

1. Primär Schmerz reduzierende Verfahren

Bei normal ängstlichen Patienten kommen hauptsächlich die Schmerz reduzierenden Verfahren mit Ausnahme der Narkose zum Einsatz. Ihre Anwendung wird durch den Umfang der zahnärztlichen Therapie und damit durch das Ausmaß der zu erwartenden Schmerzen bestimmt.

Medikamentöse Verfahren
Zur Schmerzausschaltung in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde steht die Lokalanästhesie durch Leitungs- und Infiltrationsanästhesie im Vordergrund. Die Einführung der Lokalanästhetika hat den Berufsstand des „Zahnreißers“ früherer Jahrhunderte entscheidend beeinflußt und ihm einen Großteil seines Schrecken genommen.
Heute dominiert in Deutschland im Bereich der Zahnheilkunde ein Amidtyp-lokalanästhetikum, das Articain. Es wurde erstmals 1970 zur klinischen Prüfung freigegeben und überzeugte vor allem durch seine für damalige Verhältnisse niedrige Suprarenindosierung von 1:100000. In der Medizin ist diese Substanz weitestgehend unbekannt. Hier wird vor allem das Lidocain verwendet, das auch im angloamerikanischen Raum in der Zahnheilkunde favorisiert wird. Articain unterscheidet sich von diesem durch einen endständigen lipophilen Thiophenring und wird in der Zahnheilkunde als 4% ige oder 2% ige Lösung appliziert (Lipp 1988 a). Übersichtsartikel von Knoll-Köhler (1988 a+b) vermitteln anschaulich pharmakologische Eigenschaften, Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen der gebräuchlichsten Lokalanästhetika und ihrer vasokonstriktorischen Zusätze.

Empfehlung: Bei normal ängstlichen Patienten wird in der Regel eine lege artis gesetzte lokale Anästhesie für alle zahnärztlichen Eingriffe ausreichend sein. Vor allem bei Kindern und Patienten, die vor der Injektion Angst haben, ist eine Oberflächenanästhesie vor dem Einstich hilfreich. Aber auch die Ausübung von Druck beispielsweise mit dem Mundspiegel direkt vor der Injektion an der prospektiven Einstichstelle führt zu einer geringeren Schmerzperzeption während des Einstichs. Der Einsatz von Injektionsgeräten, die äußerlich nur wenig Ähnlichkeit mit der herkömmlichen Spritze haben, können ebenfalls sehr nützlich sein und ermöglichen häufig bei kindlichen und ängstlichen Patienten die gefürchtete Injektion.


Nicht medikamentöse Verfahren
Obwohl die zahnärztliche Therapie unter Lokalanästhesie nicht mehr mit Schmerzen assoziiert sein muss, fordern vor allem Patienten mit einer isolierten Spritzenphobie eine Alternative zur lokalen Anästhesie. Die Angst vor dem Einstich der Spritze spielt in diesem Zusammenhang eine wesentliche Rolle. In einer Umfrage von Wardle (1982) sollten Patienten einer Zahnklinik angeben, wie ängstlich sie vor verschiedenen zahnärztlichen Maßnahmen sind. Dabei lag die Anästhesie hinter der Extraktion auf dem 2. Rang, gefolgt von der Präparation und der Füllungstherapie. Es ist daher nicht verwunderlich, dass immer wieder verschiedenste Methoden, wie z. B. die Audioanalgesie, Akupunktur und die transkutane Elektronervenstimulation, hinsichtlich ihres analgetischen Effekts untersucht wurden. Erhöhungen der Empfindungsreizschwelle nach pulpaler elektrischer Reize an Zähnen konnten unter TENS (Wilder-Smith, 1990, Jöhren 1998,), Akupunktur (Mumford 1973, Kampik 1991) und Audioanalgesie (Weißenborn 1985, Standley 1986, Klages 1998) beobachtet werden. Dennoch besteht bis heute keine Einigkeit, ob es sich bei der Dämpfung der Schmerzperzeption durch Einsatz dieser Verfahren um einen Ablenkungseffekt von den Umgebungsgeräuschen und den Schmerzen der Zahnbehandlung handelt, um einen Placeboeffekt, oder um eine Spielart der Hypnose oder von Entspannungstechniken. Auch der unsichere Umgang mit eindeutig definierten Begriffen wie Analgesie, Anxiolyse, Schmerzrezeption und Schmerzperzeption zeigt, dass die wenigsten Studien dem komplizierten Aufbau des schmerzverarbeitenden Systems Rechnung tragen.

Empfehlung: Zur unterstützenden Behandlung von ängstlichen Patienten kann die Begleitung der zahnärztlichen Behandlung durch audiovisuelle Reize (Musik, stehende und bewegte Bilder) empfohlen werden. Ihr alleiniger Einsatz bei der Behandlung von Phobiepatienten ist jedoch abzulehnen, da nach eigenen Erfahrungen der Einsatz von Musik nicht ausreicht, um eine Behandlung in Lokalanästhesie als Alternative zur geforderten Allgemeinanästhesie zu ermöglichen. Aufgrund der interindividuellen Unterschiede und der fehlenden Zuverlässigkeit bei der Schmerzdämpfung stellt auch die Akupunktur und die transkutane elektrische Nervenstimulation bei ängstlichen Patienten und Phobikern keine Alternative zur Lokalanästhesie dar. Lediglich bei isolierten Spritzenphobikern kann TENS bei kleineren restaurativen und konservierenden Maßnahmen indiziert sein.

2.  Primär anxiolytische Verfahren

Die primär anxiolytischen Therapien sind vor allem dann erforderlich, wenn sich der ängstliche Patient unter Lokalanästhesie nicht behandeln lässt. Dabei muss unterschieden werden, ob die Anxiolyse wie bei den medikamentösen Verfahren nur kurzfristig ist (aber eine zahnärztliche Therapie erlaubt), oder ob ein langfristiger Angstabbau und eine Heilung von der Angsterkrankung möglich ist.

Medikamentöse Verfahren
Trotz der Möglichkeit der Schmerzausschaltung durch Lokalanästhesie ist es vor allem bei Patienten mit einer Angsterkrankung meistens nicht möglich, einen Notfalleingriff ohne ergänzende Maßnahmen durchzuführen. Abgesehen davon können durch den Stress, den der Patient während der Behandlung empfindet, Komplikationen auftreten, die durch anxiolytische medikamentöse Verfahren vermieden werden können.

Nach Schwenzer und Grimm (1988) versteht man unter Prämedikation jegliche medikamentöse, meistens ambulante Vorbehandlung, die geeignet ist, Angst und Erregung zu reduzieren, die Schmerzschwelle heraufzusetzen und vegetative Funktionen zu dämpfen. Als Applikationsart der Medikamente steht im deutschen Sprachraum bei der Prämedikation die orale Gabe im Vordergrund. Dabei ist die Sedierung, beispielsweise durch die Einnahme von Benzodiazepinen, ein mögliches Ziel. Auch die postoperative Schmerzlinderung durch die präoperative Einnahme eines Analgetikums stellt eine mögliche Form der Prämedikation dar.

Die Analgosedierung hingegen geht definitionsgemäß von einer intravenösen Gabe eines Analgetikums (z. B. Ketamin, Opioide) und eines Sedativums (z.B. Benzodiazepine) in Verbindung mit einer Lokalanästhesie aus. Sie umfaßt alle Pharmaka, die direkt, vor und während einer Operation appliziert werden. verbreitet. Spontanatmung, Ansprechbarkeit und Kooperativität des Patienten bleiben dabei erhalten. Je nach Dosierung des Sedativums ist jedoch zu jeder Zeit die Gefahr der Bewußtlosigkeit des Patienten gegeben. Schwenzer und Grimm weisen daher daraufhin, dass bei jeder Analgosedierung die Möglichkeit zur Intubation gegeben sein muss. Da die meisten Zahnmediziner in der Intubation nicht geübt sind, setzt dieses Verfahren wie bei der Allgemeinanästhesie die Kooperation mit einem Anästhesisten voraus.

In der Zahnmedizin kommen ohne anästhesiologische Unterstützung in der Regel nur Medikamente in Frage, die im Rahmen einer Prämedikation oral gegeben werden können, da für andere Applikationen zu wenig Erfahrung vorhanden ist. Substanzen der Benzodiazepin-Gruppe stellen heute die Medikamente der Wahl zur Prämedikation und Analgosedierung dar. Dabei machen Eintritt, Dauer und Intensität der Wirkung die Hauptunterschiede zwischen den verschiedenen Medikamenten dieser Stoffgruppe aus. Alle Benzodiazepine weisen dosisabhängige anxioloytische, sedativ-hypnotische, muskelrelaxierende, antikonvulsive und amnestische Wirkungen auf.
Es ist wichtig zu erwähnen, dass Benzodiazepine nicht per se analgetisch wirken. Auf ein Lokalanästhetikum kann daher bei schmerzhaften Eingriffen nicht verzichtet werden. Nach Sartory (1983) und eigenen Ergebnissen (Jöhren 1999) ist es erwiesen, dass Benzodiazepine nicht helfen, langfristig Phobien und Panikstörungen abzubauen, da nach Absetzen der Medikation ein Wiederauftreten der Angststörung beobachtet werden muss.

Zur kurzfristigen Anxiolyse bei hoch ängstlichen Patienten und Patienten mit einer Angsterkrankung kann Midazolam (Dormicum®, sehr kurze Halbwertszeit von 1-3 Stunden) in der ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Prämedikation eingesetzt werden. Vor allem bei phobischen Schmerzpatienten kann so die aufwendige Allgemeinanästhesie umgangen werden. Eigene Untersuchungen in Rahmen einer klinisch kontrollierten, prospektiven Interventionsstudie haben ergeben, dass durch die orale Prämedikation die zahnärztliche Therapie von Phobikern ermöglicht wird. Um eine vollständige und schnelle Resorption zu erreichen, muss der Patient jedoch mindestens fünf Stunden nüchtern sein. Die orale Dosierung sollte dabei 2,0mg /Kg Körpergewicht betragen (Jöhren 1999). In dieser Dosierung sind bislang keine unerwünschten Nebenwirkungen bei einmaliger oraler Gabe aufgetreten. Die Atemdepression stellt vor allem eine nicht zu unterschätzende Komplikation bei intravenöser Applikation dar. Insgesamt wird die orale Prämedikation in Witten/Herdecke seit 5 1&Mac218;2 Jahren eingesetzt. Zwischenfälle, wie sie von Douglas und Wong für andere Applikationsarten beschrieben wurden, sind bislang nicht aufgetreten. Dennoch sind diese Ergebnisse sicher auch auf die strenge Indikationsstellung zurückzuführen und sollten nicht dazu verleiten, auf ein kontinuierliches Monitoring der kardialen- und pulpmonalen Funktionen zu verzichten. Nach Lipp (1988b) stellt die Pulsoximetrie eine wesentliche Verbesserung und hinreichende Sicherheit bei der gleichzeitigen Verwendung von Prämedikation und Lokalanästhesie dar. Der Therapeut muss darüber hinaus in der Anwendung von Notfallmaßnahmen geschult sein und das Antidot Flumazenil (Anexate®) sollte immer verfügbar sein.

Nicht-medikamentöse Verfahren
Mit Anfang der siebziger Jahre konnte erst durch zunehmende Fallberichte (Gale 1969, Klepac 1975), dann durch kontrollierte Studien nachgewiesen werden, dass die Anwendung von verhaltenstherapeutischen Interventionen wie der systematischen Desensibilisierung zu einem andauernden Abbau der Zahnbehandlungsangst führen kann (Gatchel 1980, Mathews 1977). Erste Berichte über eine gelungene Verhaltensmodifikation stammen jedoch bereits von 1924. Mark Clever Jones berichtet über die Verhaltensmodifikation eines kleinen Kindes, das Angst vor einem Kaninchen hatte. Das Kaninchen konnte allmählich immer näher an das Kind herangebracht werden, während dieses seine Lieblingsspeise aß (zit.n. Ingersoll 1987). Diese Technik des Ersetzens einer ängstlichen Reaktion wurde von Joseph Wolpe (1958) in den 60er Jahren weiterentwickelt. Wolpes Methode wurde in den folgenden Jahren erfolgreich auf die Behandlung verschiedenster irrationaler Ängste angewendet. Beeindruckende Ergebnisse wurden mit dieser Technik vor allem beim Abbau der Angst vor Tieren, Schlangen, Insekten, Spritzen, Wasser, Menschenmengen und vor dem Fliegen erzielt, um hier nur einige zu nennen.

Weitere Verfahren wie z. B. kognitive Ansätze (Ellis 1974, Corah 1979, Beck 1981), Modellernen (Melamed1975) und reine Entspannungstherapien (Öst 1987) wurden sowohl als Einzeltherapie als auch in Kombination zum Angstabbau bei Phobien eingesetzt und in diversen klinisch kontrollierten Studien auf ihre Wirksamkeit untersucht. Ziel musste es sein, die Therapie zeitlich so kurz wie möglich und vor allem langfristig so effektiv wie möglich zu gestalten. Dies führte in jüngster Zeit zur Entwicklung von sogenannten Kurzinterventionen (one-session-treatment), die De Jongh et al 1995 erstmals erfolgreich zur Behandlung von Zahnbehandlungsphobien einsetzte. Fast allen Methoden liegen folgende Prinzipien zu Grunde:
• Der Patient wird über die anstehende Behandlung und den situativen Kontext Zahnbehandlung informiert und umfassend aufgeklärt.
• Er begreift durch die Behandlung, dass seine Angststörung keine Ausnahmeerscheinung darstellt und er sich seiner Schwierigkeiten nicht schämen muss. Er wird schrittweise an die Behandlung herangeführt (in vivo oder in sensu), bis er gelernt hat, dass er die Situation beherrscht und seine Angststörung kontrollieren kann.

Die Anwendung dieser psychotherapeutischen Verfahren ist nur in enger Kooperation mit einem in der Methodik geschulten Psychologen oder Psychotherapeuten sinnvoll. Dieses setzt die Kontaktaufnahme zu entsprechenden Institutionen in Praxisnähe und die Festlegung eines gemeinsamen Therapiekonzeptes voraus. Aus eigenen Erfahrungen wird ein Teil der Patienten trotz Terminvereinbarung beim Therapeuten in ihr Vermeidungsverhalten zurückfallen und nicht mehr in der Zahnarztpraxis vorstellig werden. Darüber hinaus ist der Therapieerfolg stark von der Compliance und der daraus resultierenden Kooperation seitens der Patienten abhängig. Lindsay (1987) empfiehlt, den Patienten mit in die Wahl der anxiolytischen Methode mit einzubeziehen. Im Übrigen muss der Patient informiert sein, dass nach einem Misserfolg eine Weiterbehandlung unter Allgemeinanästhesie möglich ist. Da trotzt der hier aufgeführten Verfahren ein Teil der Zahnbehandlungsphobiker nicht ohne Allgemeinanästhesie behandelt werden kann, wird sich der nächste Teil  ausschließlich auf Indikationen, Kontraindikationen und Durchführung der zahnärztlichen Therapie unter Allgemeinanästhesie beschränken.

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