Объективные методы / Субъективные методы

Объективные методы

Объективные методы по распознанию страха применяются преимущественно в рамках научных исследований. Сюда же относится определение биохимических индикаторов. Они исследовались, прежде всего, потому, что некоторые лекарственные средства показывали анксиолитический эффект. Так Джаннини (1983) удалось выявить у пациентов, страдающих приступами страха, повышенное содержание серотонина в крови. Его исследования основывались на том, что бензодиацепин оказывает главное воздействие на запрещающую GABA-систему, что препятствует основному действию серотонина.

Повышение концентрации допамина, норадреналина и адреналина в крови при активации симпатического нерва в ситуациях стресса и страха может указывать на реакцию страха. Однако эти субстанции являются неспецифическими для страха индикаторами, поскольку повышение концентрации, к примеру, было зафиксировано также в связи депрессиями (Мюллер 1986). В большинстве местных анестетиков, применяющихся в стоматологии, содержатся также эпинефрин и норэпинефрин, что объясняет повышение их концентрации в крови после анестезии (Кнолль-Кёлер 1988).

Для таких индикаторов ЦНС, как электроэнцефалограмма, исследований, одновременно выявляющих субъективно- вербальные индикаторы страха с целью доказать наличие связей между этими двумя уровнями, не имеется. Кроме того, ввиду материальных затрат использование этих методов для стоматологической клиники не представляет интереса.

Наиболее чувствительным физиологическим индикатором для выявления напряжения, стресса, и страха является частота пульса. Учащение частоты пульса может обнаруживаться при наличии непосредственного вызывающего страх раздражителя, т. е. при конфронтации с вызывающим страх объектом или ситуацией (Конфронтация in vivo, Сартори 1977), при графическом изображении раздражителя (Сартори 1986) или при одном представлении раздражителя (Конфронтация in sensu, Ланг, 1970). Учащение пульса очень сильно кореллирует с субъективно оцениваемым страхом на «термометре страха» (r=0.82, Сартори 1990). Тем самым, оно хорошо подходит для измерения изменения страха и, прежде всего, является параметром, позволяющим проверить различные вмешательства на их анксиолитический эффект.

Другими объективными методами являются, к примеру, изменение мышечной активности как индикатора страха (Хэйр и Блевингс 1975), а также определение индекса потливости ладоней, с помощью которого измеряется активность потовых желез ладоней (Кляйнкнехт и Бернштайн 1978). Доум-Фреркинг и Сергл (1989с) установили наличие четкой связи между собранными графомоторными данными (общее строение почерка) и другими периферическими физиологическими данными (пульс и потовая секреция). Сравнение собранных параметров между фазой антиципации и конфронтации с раздражителем стоматологического лечения у более 75 % подопытных в момент конфронтации показали сжатие общего строения почерка и уменьшение размера шрифта.


При необходимости выявления страха для планирования лечения с учетом индивидуальных потребностей пациента вышеописанные индикаторы страха в силу своей неспецифичности не практикуются. Кроме того, в большинстве случаев отсутствует необходимая для оценки индивидуальная исходная величина (основа), а выявление этих факторов представляет определенные сложности для стоматологической клиники и только при конфронтации с вызывающим страх раздражителем они могут быть использованы в качестве индикаторов. По этой причине в рамках лечения для определения порога страха в большинстве случаев применяются методы объективной оценки поведения или субъективно- вербальные методы. При оценке страха стоматологического лечения у пациентов детского возраста или душевнобольных пациентов может быть полезна оценка поведения посредством стандартизированных классификаций. Часто применяемой оценкой поведения является классификация по Франклю (1962):

Таблица 2: Оценка поведения для выявления страха стоматологического лечения по Франклю (1962)

1. Ярко выраженное отрицательное:	Уклонение от лечения, по собственным высказываниям, крайне сильный страх, большая нервозность, пациент крайне неохотно дает провести осмотр ротовой полости.
2. Слабо выраженное отрицательное:	Слабо выраженное отрицательное отношение, слабый или средний страх, нервозность, осмотр ротовой полости не представляет проблем.
3. Слабо выраженное положительное:	Осторожное принятие лечения, пациент задает вопросы или прибегает к тактике затягивания, средняя степень готовности к сотрудничеству со стоматологом
4. Ярко выраженное выраженное положительное:	Хорошее отношение к стоматологу, отсутствие признаков страха, проявление интереса к лечению и отсутствие признаков страха, проявление интереса к лечению и адекватный вербальный контакт.

Наблюдение за поведением пациента зачастую позволяет отличить патологический страх от нормального, непатологического. Уордл (1982) сумел доказать, что пациенты, которые в последние годы нерегулярно бывали у стоматолога, боялись стоматологического лечения больше, чем те, которые обращались к стоматологу регулярно. Тем самым вопрос о поведении избегания может указывать на наличие нарушения порога страха. Словин (1997) даже определил фобию как сумму сильного страха и избегания стоматологического лечения. Тем самым большое количество неявок к стоматологу может быть важным указателем на наличие стоматологической фобии (Ингерсоль 1987).

Эти указатели могут иметь решающее значение при диагностическом отграничении нормального страха от патологического, поскольку некоторые пациенты не хотят демонстрировать свое заболевание. Соответственно, нет ничего удивительного в том, что исследование поведения, проведенное Кляйнкнехтом и Бернштайном (1978) показало, что поведение сильно боязливых взрослых пациентов в стоматологическом кресле не отличается от поведения менее боязливых пациентов. Различия же, напротив, проявились в комнате ожидания, когда пациенты не чувствовали за собой наблюдения. Боязливые испытуемые здесь больше двигались и вели себя более активно, чем менее боязливые. Причиной такого поведения пациентов был назван социальный контроль в кабинете стоматолога со стороны ассистента и врача. Попытки пациента воздействовать на свое поведение с целью произвести социально желаемое впечатление, зачастую приводят к ошибочной оценке реального порога страха.

Субъективные методы
Существует единое мнение относительно того, что выявление порога страха у взрослых пациентов до и во время стоматологического лечения лучше всего проводить посредством метода самооценки, поскольку надежность и достоверность анкет очень высоки (Кора 1969, Ингерсоль 1987).

Однако различные исследования подтверждают, что именно мужчины отвечают на вопрос относительно страха стоматологического лечения нечестно, стыдясь своего страха. Соответственно своей социальной роли в исследованиях субъективно-вербальных индикаторов страха мужчины склоняются к тому, чтобы дать социально желаемый ответ, что может привести к недооценке страха пациента врачом (Глянцманн 1989).

Другая проблема субъективной психометрии заключается всклонности опрошенных к аквиэсценции, т. е. склонности в принципе давать утвердительные ответы на различные вопросы. Поэтому важно, как, например, в случае с анкетой «State Trait Anxiety Inventory» (Спилбергер 1972), чтобы анкета, с одной стороны, содержала одинаковое количество вопросов, связанных со страхом и напряжением и, с другой стороны, комфортными ощущениями и расслаблением. Анкета «State Trait Anxiety Inventory» Спилбергера является одной из немногих анкет для определения порога страха, которая была стандартизирована и проверена в немецкой редакции (Ло, Гланцманн и Спилбергер 1981). Анкета применятся для выявления двух различных форм страха, по-разному определенных Спилбергером et al. (1972). Соответственно, она состоит из двух частей, итоги которых подводятся поотдельности: одна анкета предназначена для выявления страха состояния (State anxiety), который меняется в короткое время, а другая анкета – для выявления продолжительного своеобразного страха, характерного для данного человека (Trait anxiety). Последний определяется как относительно стабильное свойство личности, и ему сопутствует переживание большого количества ситуаций как вызывающих страх. В стоматологии находит применение, прежде всего, анкета State anxiety , поскольку она позволяет определить, в первую очередь, порог страха состояния в определенной ситуации, а также изменение степени страха после различных вмешательств.

Однако наиболее часто используемой в стоматологии шкалой страха является «Dental anxiety scale» по Кора (DAS, Кора 1969) . Она состоит всего из четырех вопросов, отвечая на которые пациент должен представить себя в определенных ситуациях и указать, насколько ему страшно, когда он представляет себя в той или иной ситуации. В каждом вопросе возможны пять разных выражений страха. Общее количество баллов подсчитывается соответственно шкале страха от 4 до 20. Таким образом, можно разделить опрошенных пациентов на три группы: малобоязливые (< 13), среднебоязливые (13-14) и сильнобоязливые. Эта анкета также была переведена на немецкий язык, однако исследований относительно надежности и достоверности этой переведенной шкалы страха не имеется. Кроме того, в анкете не содержится информации относительно того, чего пациент боится больше всего. Собственный опыт показывает, что велика возможность того, что один пациент может бояться только удаления зубов, поскольку ранее он имел в этом отношении печальный опыт, в то время как другой боится только анестезии. Тем не менее эта информация очень важна для планирования лечения.

По этой причине наша рабочая группа разработала новую анкету, основанную на «Dental anxiety scale» Кора. Однако, помимо этого, она содержит еще шесть разных ситуаций лечения, взятых из иерархии страха исследования Гейла (1971) и представляющих собой наиболее распространенные ситуации лечения, вызывающие страх у пациентов.

Новая иерархическая анкета (ИАОПС) состоит из 11 вопросов, на каждый из которых предлагается выбрать один из пяти возможных вариантов проявления страха (от «совсем не страшно» до «испытываю панический страх») (Йорен 1999, фонд «Warentest» 1999). Итак, отвечая на вопросы, можно набрать от 11 до 55 баллов. На основе исследования, в котором участвовали 199 пациентов, анкета была утверждена и проверена на достоверность. Была обнаружена высокая корреляция с анкетой DAS Кора с коэффициентом корреляции 0,88 и хорошая корреляция с анкетой «Ситуативная и личностная тревожность» (коэффициент 0,66).

Согласно анкете DAS пациенты могут быть поделены на три группы с различным порогом страха и с помощью анкеты ИАОПС:


Таблица 3: Разделение пациентов соответственно степени их
страха стоматологического лечения на основе иерархической анкеты для определения порога страха (ИАОПС, Йорен 1999)

Группа 1 (малобоязливые)	до 30 баллов
Группа 2 (среднебоязливые)	31-38 баллов
Группа 3 (сильнобоязливые)	более 38 баллов

Кроме того, в рамках исследования, проведенного нашей рабочей группой с 91 пациентом, страдавшим стоматологической фобией, было установлено, что количество баллов, превышающее 38, по ИАОПС, или превышающее 16 по DAS и избегание посещения стоматолога за последние годы ясно указывают на наличие фобии. Неквалифицированное проведение санаций и множественные удаления зубов в прошлом (как правило, под общей анестезией) также могут свидетельствовать о наличии фобии.

Поэтому целесообразно разъяснить пациенту при его первом визите к стоматологу, что следует различать нормальный страх лечения зубов от патологического – стоматологической фобии. Для обеих форм существуют различные возможности лечения, которые могут помочь справиться со страхом не только в рамках стоматологического лечения. Этот метод особенно хорош для пациентов с острыми болями, которые зачастую особенно боязливы, поскольку идут к стоматологу лишь после долгих убеждений. Пациенту дается информационный бюллетень с просьбой указать, боится он стоматологического лечения или нет. Если пациент отвечает на этот вопрос утвертдительно, то ему следует предложить заполнить анкету для определения порога страха, данные которой должны будут стать основой первой беседы с пациентом.

Таким образом, стоматологическая диагностика нормального страха и патологического страха (фобии) основывается, прежде всего, на субъективных вербальных методах, которые могут коррелировать с заключениями осмотра ротовой полости. Следовательно, именно дифференциальная диагностика страха и фобии является важной составляющей психологической компетенции, заключающейся в способности индивидуального ведения пациента в комплексности субъективных и объективных заключений. Эта психосоматичеческая связь играет решающую роль в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и определяет готовность и желание пациентов выполнять назначения врача как в отношении превентивного, так и куративного ухода.