Терапевтическая концепция
П. Йорен, О. Тарзаев, Й. Яковкси, Г. Сартори
Стоматологическое лечение пациентов с нормальным порогом страха и патологически боязливых пациентов должно подчиняться тем же стоматологическим и терапевтическим принципам, что и лечение небоязливых пациентов. Сюда не относится каузальная анксиолитическая терапия, цель которой заключается в том, чтобы сподвигнуть пациента к отказу от поведения избегания и приобщить его к стоматологическому лечению.

В то время как пациенты с нормальным порогом страха в большинстве случаев регулярно обращаются к стоматологу, патологически боязливые пациенты идут к зубному только тогда, когда боль уже достаточно сильна и лечение представляется неизбежным. Подтолкнуть к обращению к стоматологу могут как боли, так и изменения социального контекста в жизни пациента (смена рабочего места, спутника жизни и т. д.). Часто эти обстоятельства затрудняют безболезненное лечение, поскольку при наличии воспалений невозможно обеспечить полного обезболивания средствами местной анестезии. Если в рамках такого экстренного лечения пациент испытает боль, его отношение к стоматологическому лечению подтвердится, и он не захочет больше лечиться. Здесь обнаруживается большая дилемма в лечении патологически боязливых пациентов. Поэтому исключение боли именно в случае с лечением боязливых пациентов является conditio sine qua non.

Многими авторами уже давались рекомендации относительно первых шагов при лечении боязливых пациентов (Ингерсоль 1987, Кент и Блинкхорн 1993, Клагес 1998, Сергл 1998). Как правило, при этом не дается разграничения нормального и патологического страха. Так, если предполагается, что во время лечения избежать боли не удастся, то необходимо проинформировать пациента об интенсивности и продолжительности возможных болей. «Внезапное нападение» или предоставление неправдивой информации относительно предстоящего лечения расцениваются всеми боязливыми пациентами как вероломство. Это надолго подрывает необходимые доверительные отношения между врачом и пациентом. Такие вспомогательные средства, как отвлечение (например, музыка) или предоставление возможности прекратить лечение в любой момент, помогают боязливому пациенту вытеснить отрицательные мысли и принять необходимость стоматологического лечения. Ингерсоль (1987) сообщает о различных исследованиях, в рамках которых боязливых детей успешно отвлекали от лечения посредством кассет с записями аудиопьес или видеоигр, которые с помощью проектора переносились на потолок.

В случае с пациентами, страдающими стоматологической фобией, для преодоления страха и проведения лечения этих рекомендаций, как правило, недостаточно. Поэтому большинство таких пациентов ищут клиники, предлагающие лечение под наркозом. Однако лечение под общей анестезией возможно не всегда. Тем не менее обсуждаются и другие методы, которые могут использоваться в качестве альтернативы лечения пациентов со стоматологической фобией. Не все эти методы способствуют преодолению страха пациентом. Однако они могут помочь, к примеру, при проведении предстоящего экстренного лечения у пациентов с нарушениями порога страха. Наркоз, с одной стороны, позволяет провести стоматологическое лечение у страдающих фобией, с другой же стороны, поддерживает их поведение избегания и поэтому в большинстве случаев не способствует преодолению страха. Поскольку не все методы способны в одинаковой мере уменьшать страх, здесь приводится следующая классификация:

1. Первичные болеутоляющие методы

При лечении пациентов с нормальным порогом страха, в основном, применяются болеутоляющие методы за исключением наркоза. Их использование определяется объемом стоматологического лечения и, тем самым, интенсивностью ожидаемой боли.

Медикаментозные методы
В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в целях обезболивания применяется, главным образом, местное обезболивание в виде местной проводниковой и инфильтрационной анестезии. Начало использования местных анестетиков решительно повлияло на профессию «зубодера» в прошлые века и большей частью избавило ее от ассоциирующегося с ней ужаса. Сегодня в Германии в области стоматологии доминирует местный анестетик группы амидов – артикаин. Впервые он получил одобрение для клинического испытания в 1970 г. и убедил, прежде всего, своей низкой для того времени дозировкой супраренина 1: 100000. В медицине это вещество практически неизвестно. Здесь, прежде всего, применяется лидокаин, которому также отдают предпочтение стоматологи в США. Артикаин отличается от него концевым липофильным тиофеновым кольцом и применяется в стоматологии в виде 4 % или 2 % раствора (Липп 1988 a). Обзорные статьи Кнолля- Кёлера (1988 a+b) демонстрируют фармакологические свойства, показания, противопоказания и осложнения, свойственные наиболее распространенным местным анестетикам и их сосудосуживающим добавкам.

Рекомендация: При стоматологическом лечении пациентов с нормальным порогом страха, как правило, бывает достаточно проведения lege artis местной анестезии. При лечении, прежде всего, детей и пациентов, боящихся инъекций, может быть целесообразным проведение поверхностной анестезии перед уколом. Однако даже надавливание на место предстоящего укола (к примеру, с помощью стоматологического зеркала) приводит к некоторому снижению восприятия боли при уколе. Использование инъекционных приборов, внешне мало похожих на традиционный шприц, также может быть очень эффективно и часто позволяет выполнить инъекцию пациентам детского возраста и боязливым пациентам.


Немедикаментозные методы
Несмотря на то что стоматологическое лечение под местной анестезией уже не должно ассоциироваться с болью, прежде всего, пациенты с изолированной фобией шприца настаивают на альтернативном варианте местной анестезии. Страх укола в этой связи играет важную роль. В одном опросе, проведенном Уордлом (1982) пациентам одной из стоматологических клиник было предложено указать, насколько они боятся различных стоматологических процедур. Анестезия при этом оказалась на втором месте после удаления зубов; на третьем и четвертом – препарирование и пломбирование соответственно. Поэтому неудивительно, что проводились постоянные исследования самых разных методов (например, аудиоаналгезии, иглорефлексотерапия и чрезкожной электрической стимуляции нервов) на предмет их анальгетического эффекта. Повышение порога чувствительности после пульпарных электрических раздражителей на зубах наблюдалось при чрезкожной электрической стимуляции нервов (Уайлдер-Смит, 1990, Йорен 1998,), иглорефлексотерапии (Мамфорд 1973, Кампик 1991) и аудиоаналгезии (Вайссенборн 1985, Стендли 1986, Клагес 1998). Тем не менее до сегодняшнего дня нет единого мнения о том, идет ли речь в случае с притуплением болевосприятия при использовании этих методов об эффекте отвлечения от окружающих звуков и боли лечения, об эффекте плацебо, разновидности гипноза или технике снятия напряжения. Неуверенное обращение с такими однозначно определенными понятиями, как аналгезия, анксиолиз, восприятие и перцепция боли, также показывает, что лишь в очень немногих исследованиях принимается в расчет сложное строение воспринимающей системы.

Рекомендация: Для поддержки лечения боязливых пациентов может быть рекомендовано сопровождение стоматологического лечения аудиовидуальными раздражителями (музыка, неподвижные и подвижные изображения). Однако не рекомендуется применять одни лишь эти методы при лечении пациентов, страдающих фобией, поскольку, согласно собственному опыту, использование музыки не достаточно для обеспечения лечения под местным обезболиванием как альтернативы общей анестезии, на которой настаивает пациент. Ввиду индивидуальных различий и отсутствия надежности притупления боли иглорефлексотерапия и чрезкожная электрическая стимуляция нервов у боязливых пациентов и пациентов, страдающих фобией, также не могут рассматриваться как альтернатива местной анестезии. Лишь у пациентов, страдающих изолированной фобией шприца при проведении небольших реставрационных и консервативных процедур может быть показана чрезкожная электрическая стимуляция нервов.

2. Первичные анксиолитические методы

Необходимость в применении первичного анксиолитического лечения возникает, прежде всего, когда пациент не позволяет лечить себя под местной анестезией. При этом необходимо различать: 1. Должен ли анксиолиз быть кратковременным, как при медикаментозных методах (однако при этом должна быть обеспечена возможность стоматологического лечения)? 2. Есть ли возможность долговременного преодоления страха и лечения патологического страха.

Медикаментозные методы
Несмотря на возможность обезболивания с помощью местной анестезии, в большинстве случаев проведение экстренного вмешательства без дополнительных процедур, прежде всего, у пациентов с фобией бывает невозможно. Несмотря на это, вследствие стресса, который пациент испытывает во время лечения, есть вероятность возникновения осложнений, которых можно избежать с помощью анксиолитических медикаментозных методов.

Согласно Швенцеру и Гримму (1988) под премедикацией понимается любое медикаментозное, в большинстве случаев, амбулаторное предварительное лечение, пригодное для уменьшения страха и возбуждения, повышения порога болевого ощущения и притупления вегетативных функций. В качестве способа применения медикаментов при премедикации в немецкоязычных странах на первом месте стоит оральный способ применения. Возможной целью при этом может быть седирование, к примеру, посредством приема бензодиацепинов. Постоперативное смягчение боли посредством предоперативного приема анальгетика также представляет собой возможную форму премедикации.

Аналгоседирование же, напротив, по определению основывается на внутривенном способе применения анальгетика (например, кетамина, опиоидов) и седативного средства (например, бензодиацепинов) в сочетании с местной анестезией. Оно охватывает все лекарственные средства, которые применяются до, во время и после операции. При этом пациент продолжает самопроизвольно дышать, реагировать на речь и кооперировать с врачом. Однако в зависимости от дозировки седативного средства в любое время существует опасность потери пациентом сознания. Поэтому Швенцер и римм указывают на то, что при аналгоседировании всегда должна оставаться возможность интубации. Поскольку большинство стоматологов не имеют опыта с интубацией, этот метод, как и общая анестезия, предполагает сотрудничество с анестезиологом. Без анестезиологической поддержки в стоматологии принимаются в расчет, как правило, только такие медикаменты, которые могут применяться в рамках оральной премедикации, поскольку для иного применения не имеется достаточного опыта. Вещества бензодиацепиновой группы на сегодняшний день являются оптимальными медикаментами для премедикации и аналгоседирования. При этом наступление, продолжительность и интенсивность действия составляют основные различия между различными медикаментами этой группы веществ. Все бензодиацепины обладают дозозависимым анксиолитическим, седативно-гипнотическим, миорелаксирующим, антиконвульсивным и амнестическим действием. Важно упомянуть, что per se бензодиацепины не обладают анальгетическим эффектом. Поэтому при болезненных вмешательствах не обойтись без применения местного анестетика. Согласно Сартори (1983) и результатам собственных исследований (Йорен 1999), доказано, что бензодиацепины не помогают надолго побороть фобии и панический страх, поскольку после прекращения медикаментозного лечения возникают рецидивы. Для кратковременного анксиолиза у пациентов с низким порогом страха и пациентов, страдающих патологическим страхом, в рамках амбулаторной врачебной и стоматологической премедикации может применяться мидазолам (Dormicum®, очень короткий период полураспада, равный 1-3 ч.). Так можно обойти сложную процедуру общей анестезии, прежде всего, у пациентов, страдающих фобиями и хроническими болями. Собственные наблюдения в рамках клинически контролируемого, проспективного исследования вмешательств показали, что оральная премедикация позволяет проводить стоматологическое лечение пациентов, страдающих фобиями. Однако чтобы достигнуть полной и быстрой резорпции, пациент должен быть трезвым не менее пяти часов. Оральная дозировка при этом должна составлять 2,0 мг/кг веса тела (Йорен 1999). С этой дозировкой до настоящего момента не наблюдалось каких-либо нежелательных побочных действий при однократном оральном приеме. Осложнение при внутривенном применении, которое нельзя недооценивать, представляет собой угнетение дыхания. Оральная премедикация в Виттен/Хердекке применяется в общей сложности 15 лет. Прецедентов с другими способами применения, описанные Дугласом и Вонгом, до сих пор не встречалось. Тем не менее эти результаты, конечно, также основаны на точной диагностике и показаниях, и не следует отказываться от постоянного мониторинга кардиальных и пульмональных функций. Согласно Липпу (1988b), пульсоксиметрия представляет собой значительный прогресс и достаточную безопасность при одновременном применении премедикации и местной анестезии. Кроме того, врач должен иметь соответствующую подготовку в области экстренных мер, а антидот флумаценила (Anexate®) всегда должен быть в наличии.

Немедикаментозные методы
Начиная с первой половины семидесятых годов – сначала основываясь на участившемся количестве случаев (Гейл 1969, Клепак 1975), а затем на контролируемых исследованиях – удалось доказать, что применение таких психотерапевтических вмешательств в поведение, как систематическая десенсибилизация, может привести к долговременному преодолению страха стоматологического лечения (Гэтчел 1980, Мэтьюз 1977). Однако первые сообщения об удавшемся изменении в поведении были сделаны еще в 1924 г. Марк Клевер Джоунз сообщает об изменении в поведении маленького ребенка, боявшегося кролика. Кролика постепенно все ближе подносили к ребенку, который в это время ел свое любимое кушанье (цитата по Ингерсоль 1987). Дальнейшая разработка этого метода замены тревожной реакции получила продолжение в 60-е гг. Джозеф Уолпи (1958). В последующие годы метод Уолпи успешно применялся при лечении самых разнообразных иррациональных страхов. Вот лишь некоторые примеры, где были достигнуты впечатляющие результаты при помощи этого метода: преодоление страха животных, змей, насекомых, шприцов, воды, толп людей и полетов.

Другие методы, например, когнитивные воздействия (Эллис 1974, Кора 1979, Бекк 1981), модельное изучение (Меламед 1975) и релаксационное лечение в чистом виде (Эст 1987) исследовались на предмет эффективности как отдельные виды терапии, так и в комбинации для преодоления страха при фобиях и в рамках различных клинически-контролируемых исследований. Целью при этом должно было быть максимальное сокращение времени лечения и, прежде всего, максимальное сохранение эффективности. В последнее время это привело к развитию т. наз. кратковременных вмешательств (one-session-treatment – англ.: лечение в одно посещение), которые впервые были успешно применены для лечения стоматологических фобий Де Йонг et al в 1995 г. В основе практически всех методов лежат следующие
принципы:
пациента подробно информируют о предстоящем лечении и ситуативном контексте стоматологического лечения. Благодаря этому он понимает, что его нарушение порога страха не является исключительным явлением, и что он не должен стыдиться своей проблемы. Постепенно он подводится к лечению (in vivo или in sensu), пока не поймет, что может справиться с ситуацией и держать свой страх под контролем.

Применение этих психотерапевтических методов представляется целесообразным только при условии тесной кооперации с психологом или психотерапевтом, владеющими методикой. Это предполагает установление контакта с соответствующими учреждениями, расположенными неподалеку от клиники, а также разработку совместной концепции лечения. Как показывает собственный опыт, часть пациентов, несмотря на назначенный прием, не справятся со своим поведением избегания и не станут обращаться к стоматологу. Кроме того, успех лечения сильно зависит от готовности и желания пациента выполнять назначения врача и вытекающей отсюда кооперации. Линдсей (1987) рекомендует вовлекать пациента в выбор анксиолитического метода. В остальном пациент должен быть проинформирован, что в случае неудачи возможно продолжение лечения под общей анестезией. Поскольку, несмотря на приведенные здесь методы, часть страдающих стоматологической фобией не может лечиться без общей анестезии, другая часть ограничится исключительно на показаниях, противопоказаниях и проведении стоматологического лечения под общей анестезией.